华佗中风康复之家会员申请表
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既往病史
有无中风（或心脑血管病）家族史？
有无脑血管病病史？
病 程
有无高血压？
病 程
有无糖尿病？
病 程
是否服用过华佗再造丸？
服用时间
其它病史
曾做过何种检查以及检查结果？
何时服用华佗再造丸或其它同类药物，疗效如何？
现在病状及近期检查结果如何？
备 注
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